해마다 병원비로 지출이 많으신가요?
“이 정도 병원비, 너무 큰데 돌려받을 수 없을까?”라는 고민을 하신 적이 있다면,
본인부담상한제 환급을 꼭 알아두셔야 해요.
이 제도를 통해 연간 일정 금액을 초과한 건강보험 본인부담금을 수백만 원까지 돌려받을 수 있답니다.
오늘은 2025년 변경사항과 함께, 환급받는 꿀팁을 자세히 알려드릴게요.
본인부담상한제란?
건강보험에 가입된 사람이 한 해 동안 급여항목(본인일부부담금)으로 지불한 의료비가
정부가 정한 상한액을 넘으면, 그 초과금액을 건강보험공단이 환급해 주는 제도예요.
- 소득에 따라 상한액 구분
소득이 낮으면 낮을수록, 상한액도 낮아져서 더 많은 환급금을 받을 수 있어요. - 비급여 항목(상급병실, 선택진료, 임플란트 등)은 제외
급여 항목으로 청구된 본인부담금만 환급 대상에 포함됩니다.
정부 자료에 따르면 2023년에만 201만 명이 이 제도를 통해 평균 131만 원씩 돌려받았고,
총 환급금 규모가 약 2조 6천억 원을 넘어섰어요.
그만큼 많은 분들이 병원비 부담을 덜고 있다는 뜻이죠.
본인부담상한제 소득분위별 상한액
정부는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료비를 토대로,
소득분위(건강보험료 기준)별로 연간 상한액을 책정해요.
예를 들어,
- 1분위(소득 최저 10%): 1년간 본인부담금 상한액이 약 80~90만 원 정도
- 10분위(소득 최고 10%): 상한액 약 800만 원 이상
여기에 해당하면, 초과분은 전액 환급받을 수 있습니다.
2025년 주요 변화
- 상한액이 전년 대비 약간 조정될 수 있음
- 요양병원 120일 초과 입원 시 별도 상한액 적용
- 본인부담상한제를 받기 전에 이미 ‘사전급여(병원 단위 상한 적용)’를 받은 경우,
여러 병원의 진료비를 다음 해 8월 말에 재합산하여 사후급여로 추가 환급 가능
본인부담상한제 환급 대상 및 절차
환급 대상
- 1년간 부담한 ‘급여항목’ 본인부담금 총액이 해당 소득분위 상한액을 초과
- 건강보험 가입자 또는 피부양자
신청 시기
- 여러 병원에서 진료받았다면, 다음 해 8~9월 사이 건강보험공단에서
“본인부담상한제 초과금 지급안내문”이 발송됩니다. - 안내문을 받지 못했다면 직접 공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)에 문의해 보세요.
신청 방법
- 오프라인: 신청 안내문 + 신분증 + 본인 명의 통장사본 지참, 가까운 건보공단 지사 방문
- 온라인: 국민건강보험공단 누리집, The건강보험 앱, 정부24 등에서 로그인 후 신청
- 기한: 안내문 수령 후 3년 이내 신청하지 않으면, 환급 권리가 사라질 수 있어요.
본인부담상한제와 실비보험, 같이 받을 수 있을까?
결론부터 말하면,
2009년 10월 이후 가입한 실손보험(실비보험)은 대부분 중복 수령이 불가능해요.
보험사 약관에 “본인부담상한제로 환급받는 금액은 보상하지 않는다”는 조항이 있기 때문이죠.
- 2009년 10월 이전 가입자: 일부 (구)실비는 중복 보상이 가능할 수도 있지만,
현재는 대다수가 변경 약관을 적용 중 - 2009년 10월 이후 가입자: 본인부담상한제로 환급받을 예상금액은 실비 청구금에서 제외
즉, 실비에서 먼저 보상받고 남은 금액에 대해서만 본인부담상한제를 적용받거나,
아니면 상한제 환급 후 실비 청구를 해야 하는 식으로 절차가 복잡해질 수 있어요.
본인부담상한제 신청 순서
- 연간 진료비 확인
- 병원/약국에서 받은 급여 항목 영수증은 모아두세요.
- 다음 해 8월경, 공단에서 발송하는 안내문을 체크하세요.
- 건강보험공단 안내문 수령
- “귀하는 본인부담상한제 초과금 OOO원을 지급받으실 수 있습니다”라는 편지를 받으면,
해당 신청서에 본인 계좌와 신분증 사본 등을 첨부해 제출.
- “귀하는 본인부담상한제 초과금 OOO원을 지급받으실 수 있습니다”라는 편지를 받으면,
- 신청서 제출
- 방문: 공단 지사 창구
- 우편/팩스/온라인: 신청서(혹은 공단 홈페이지 양식) + 계좌사본 + 신분증 등
- 환급금 수령
- 심사 후, 통상 한 달 내 환급금 입금
- 미신청 시 최대 3년 이내에만 가능
자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 비급여(임플란트, 2인실 병실료 등)는 적용 안 되나요?
네, 본인부담상한제는 급여 항목 위주로만 적용돼요.
비급여는 환급 대상에서 제외됩니다.
Q2. 여러 병원을 다녔는데, 각각 상한제를 적용받을 수 있나요?
연간 본인부담금 합산 기준으로 다음 해 8~9월에 정산해 돌려주니, 한꺼번에 환급받을 수 있습니다.
Q3. 이미 실비로 일부 청구했는데, 본인부담상한제도 받았어요. 문제가 될까요?
보험사마다 중복 보상 여부를 따지는 경우가 있으니, 받은 환급액이 겹치는지 확인해 보세요.
중복으로 받은 금액은 추후 정산 또는 환수될 수 있어요.
글을 마치며
본인부담상한제는 병원비 부담을 확실히 줄여주는 국가 지원책이에요.
특히 연간 병원비 지출이 많았던 분이라면, 연말 혹은 이듬해 초에 꼭 환급 가능 여부를 확인해보시기 바랍니다.
간혹 안내문을 놓쳐서 3년이 지나면 환급 기회를 잃게 되니, 가족들과도 정보를 공유해 주세요.
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(본 게시물은 공단의 공시 자료 및 관련 보도자료를 바탕으로 작성되었으며, 실제 적용기준 및 환급금액은 개인별·연도별로 다를 수 있으니 반드시 국민건강보험공단에 문의하시기 바랍니다.)